نام خانوادگی*	*
نام *	*
نام پدر*	*
تاریخ تولد*	/ / شهریور - 1404 شنبه ۱شنبه ۲شنبه ۳شنبه ۴شنبه ۵شنبه جمعه ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸ ۲۹ ۳۰ ۳۱ فروردین اردیبهشت خرداد تیر مرداد شهریور مهر آبان آذر دی بهمن اسفند   * قسمت روز باید عددی بین 1و 31 باشد. * قسمت ماه باید عددی بین 1و 12 باشد. * قسمت سال باید عددی 4 رقمی باشد. قسمت دقیقه باید عددی بین 0و 59 باشد. قسمت ساعت باید عددی بین 0و 23 باشد.
شماره شناسنامه*	* شماره شناسنامه باید عدد باشد
محل تولد*	*
پایه	هــفــتــم نمونه هــشــتــم نمونه نــهــم نمونه
تلفن ثابت 1*	* شماره تلفن باید عدد و حداکثر یازده رقم باشد
تلفن همراه*	* شماره تلفن همراه باید عدد باشد
پست الکترونیک	* پست اکترونیک نامعتبر است
آدرس*	*
کد پستی *	*
ویژگی های فردی	*
توضیحات	*
سابقه پزشکی*	*
متقاضی خوابگاه (بله / خیر) *	*
نام مدرسه کلاس ششم*	*
مذهب (شیعه / سنی)*	*
تحت پوشش (کمیته/ ایتام/ بهزیستی)	*
وضعیت ایثارگری (شهید/ جانباز/ رزمنده)	*

شغل	*
آدرس محل کار	*
تلفن همراه*	* شماره تلفن همراه باید عدد باشد
میزان تحصیلات	نامشخص بیسواد ابتدایی سیکل دیپلم فوق دیپلم لیسانس فوق لیسانس دکترا حوزوی لطفا تحصیلات را انتخاب نمایید
توضیحات	*

نام*	*
نام خانوادگی*	*
شغل	*
آدرس محل کار	*
میزان تحصیلات	نامشخص بیسواد ابتدایی سیکل دیپلم فوق دیپلم لیسانس فوق لیسانس دکترا حوزوی لطفا تحصیلات را انتخاب نمایید
تلفن همراه*	* شماره تلفن همراه باید عدد باشد
توضیحات	*

مشخصات دانش آموز نام خانوادگی نام نام پدر تاریخ تولد شماره شناسنامه محل تولد پایه تلفن ثابت 1 تلفن همراه پست الکترونیک آدرس کد پستی ویژگی های فردی توضیحات سابقه پزشکی متقاضی خوابگاه (بله / خیر) نام مدرسه کلاس ششم مذهب (شیعه / سنی) تحت پوشش (کمیته/ ایتام/ بهزیستی) وضعیت ایثارگری (شهید/ جانباز/ رزمنده)

اطلاعات پدر شغل آدرس محل کار تلفن همراه میزان تحصیلات توضیحات

اطلاعات مادر نام نام خانوادگی شغل آدرس محل کار میزان تحصیلات تلفن همراه توضیحات